全科科室

ASSOCIATION DEPARTMENTS

消化性溃疡诊治标准

分類:消化科 上傳者: 浏览数:15896次

相關說明:

      

      消化性潰瘍是指在各種致病因子的作用下,黏膜發生炎性反應與壞死、脫落、形成潰瘍,潰瘍的黏膜壞死缺損穿透黏膜肌層,嚴重者可達固有肌層或更深。病變可發生于食管、胃或十二指腸,也可發生于胃-空腸吻合口附近或含有胃黏膜的麥克爾憩室內,其中以胃、十二指腸最常見。

       近年來消化性潰瘍的發病率雖有下降趨勢,但目前仍是常見的消化系統疾病之一。一般認為人群中約10%在其一生中患過消化性潰瘍。消化性潰瘍在我國人群中的發病率尚無確切的流行病學調查資料。本病可見于任何年齡,以20~50歲居多,男性多于女性[(2~5):1],臨床上十二指腸潰瘍多于胃潰瘍,兩者之比約為3:1。

      2008年,中華消化雜志編委會組織了國內部分專家,結合國內外文獻,基于循證醫學證據,討論擬定了我國“消化性潰瘍病診斷與治療規范建議”,為消化性潰瘍的標準化診療奠定了基礎。隨著學科技術的不斷發展,同時緊跟時代前進的步伐,專家組于2013年共同討論擬定了我國《消化性潰瘍病診斷與治療規范》(2013年,深圳),為疾病的診治樹立了準則。此后于2016年對其進行補充和更新,擬定了《消化性潰瘍診斷與治療規范》(2016年,西安),目前在臨床診療中廣泛應用。


一、消化性潰瘍發病機制

      
      有關消化性潰瘍發病原因的學說很多,目前國際公認的是Shay的平衡學說,即胃、十二指腸防御因子與攻擊因子之間平衡失調,表現為黏膜的損傷因素和自身防御-修復因素之間失衡,可歸結為如下五類:


(一)幽門螺旋桿菌 (HP, H. pylori)感染

      HP為消化性潰瘍重要的發病原因和復發因素之一,感染者15%出現消化性潰瘍病,其自身的毒力、遺傳易感性也有一定的致病性。需要注意的是不同部位HP感染引起潰瘍機制不同:HP感染易引起十二指腸潰瘍,而胃體部HP感染則易引起胃潰瘍 。


(二)非甾體類抗炎藥(NSAID)和阿司匹林

      這類藥物是消化性潰瘍的主要病因之一,而且在上消化道出血中起重要作用。研究表明,NSAID和阿司匹林服用者中,15%~30%患消化性潰瘍,潰瘍出血、穿孔危險增加4~6倍。NSAID和阿司匹林損傷黏膜的機制可分為兩類:一類是局部作用,透過細胞膜進入胞體,電離出大量氫離子,損傷線粒體,從而對胃腸粘膜產生毒性,激活中性粒細胞介導的炎性反應;另一類是系統作用,抑制環氧合酶-1(COX-1)活性,減少前列腺素(PGE)合成。


三)胃酸分泌異常

      “無酸,無潰瘍”。胃酸是引起十二指腸潰瘍的最主要的損傷因素,在大多數十二指腸潰瘍的發生中,胃酸分泌過高起重要的作用。在十二指腸潰瘍患者中,基礎胃酸量和最大泌酸量均明顯高于正常人,動物實驗也表明胃酸與十二指腸潰瘍發病的密切關系。


(四)其他藥物及非藥物因素

1.糖皮質激素、抗腫瘤藥、抗凝藥、其他抗血小板藥。
2.吸煙、飲食、遺傳、應激與心理因素、胃十二指腸運動異常。

 

二、消化性潰瘍的診斷


(一)主要癥狀

1. 典型癥狀:中上腹痛、反酸;

2. 腹痛發生與進餐的關系:鑒別胃潰瘍(進食→疼痛→逐漸緩解)與十二指腸潰瘍(疼痛→進食→緩解→疼痛);

3. 癥狀不典型者逐漸增多;

4. NSAID相關潰瘍無癥狀者居多;

5. 部分消化性潰瘍以上消化道出血為首發癥狀;

6. 非特異性癥狀:惡心、厭食、納差、腹脹等。


(二)主要并發癥

1. 上消化道出血最常見;

2. 穿孔:多見于老年患者(癥狀較隱匿);

3. 幽門梗阻:少見;

4. 癌變:統計學上十二指腸潰瘍并不增加胃癌的發生,甚至兩者呈負相關,胃潰瘍與胃癌呈正相關病理組織學角度看胃潰瘍會否惡變尚無定論。


(三)診斷方法


  • 1.胃鏡
    胃鏡檢查是診斷消化性潰瘍最主要的方法,檢查要點主要包括:

1)觀察部位、形態、大小、深度、病期、周圍黏膜情況;

(2)鏡下潰瘍的各種形態改變對病變的良惡性鑒別僅有參考價值;

(3)對胃潰瘍應常規作活檢,治療后應復查胃鏡直至潰瘍愈合;

(4)對不典型或難愈合的潰瘍進一步做相關檢查, 如:胃腸X線鋇餐、超聲內鏡、共聚焦內鏡。

*注意NSAID-潰瘍的鏡下表現:以胃部多見,分布在胃竇、胃體、胃角等不同部位;潰瘍形態多樣,大小不一;常呈多發、淺表性潰瘍。

  • 2.其他手段
      主要用以檢測是否存在HP感染,常用的檢測發方法有:尿素酶試驗、組織學檢測、13C呼氣試驗 、14C呼氣試驗、 細菌培養(應用于藥物敏感試驗、細菌學研究)、血清抗體檢測(適用于人群普查)、糞便抗原檢測。
*注意:這類檢查中影響檢測結果的因素較多:
(1)近期應用抗菌藥物或有抗菌作用的中藥、鉍劑(停藥至少4周后檢測)、抑酸劑(停藥至少2周后檢測);
(2)尿素酶依賴的試驗假陰性:活動性出血、嚴重萎縮性胃炎、胃惡性腫瘤;對策:可在不同時間,采用多種方法或采用非尿素酶依賴試驗的方法取得更可靠的結果;
(3)胃粘膜腸化生組織中HP檢出率低;
(4)病理提示有活動性炎癥時高度提示有HP感染;
(5)活動性消化性潰瘍排除NSAID-潰瘍后HP感染率>95%。


(四)鑒別診斷

胃癌、淋巴瘤、克羅恩病、結核病、巨細胞病毒感染等。

 

三、消化性潰瘍的治療

 

(一)常用治療方法

  • 1. 一般治療 

活動期注意休息,避免劇烈運動;

避免刺激性飲食;

戒煙、戒酒。
  • 2. 抑酸治療

抑酸治療是緩解癥狀、愈合潰瘍的主要措施。降低胃酸與潰瘍愈合有直接關系,使胃內pH值升高≥3,每天維持18~20h,可使大多數十二指腸潰瘍在4周內愈合。

首選抑酸藥物:質子泵抑制劑(PPI);

用法用量:標準劑量PPI,每日1次,早餐前半小時服;

療程:十二指腸潰瘍4-6周,胃潰瘍6-8周,巨大潰瘍、高危因素者需延長.

除PPI外,其他抑酸藥物,如H2受體拮抗劑,其抑酸效果遜于PPI,標準劑量,每日2次,十二指腸潰瘍的療程8周,用于治療胃潰瘍時療程應更長。
  • 3. HP根治
      HP根治是HP陽性消化道潰瘍的基本治療,也是潰瘍愈合和預防復發的有效防治措施。《第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》指出:推薦鉍劑+PPI+2種抗菌藥物組成的四聯療法(具體方案需參見相關共識)。

      不同抗菌藥物的耐藥率差別較大,在使用時應注意藥物選擇及其用法用量:

1)阿莫西林、四環素、呋喃唑酮耐藥率低,治療失敗后不易產生耐藥,必要時可重復用。

2)克拉霉素、氟喹諾酮類藥物(左氧氟沙星)耐藥率較高,達到了限制其經驗性使用的閾值,原則上不可重復應用;

3)甲硝唑耐藥率很高,治療時應予足夠劑量和療程;

另需注意:
1)如果兩次根除失敗,需評估風險-獲益比,明確獲益患者,可由有經驗的醫師評估用藥后謹慎選擇治療方案,至少間隔3-6月再治療;
2)在HP根治中,抑酸劑地位很重要,需選作用穩定、效高、受CYP2C19基因多態性影響小的PPI;
3)HP根除治療后需評估療效:根除治療后的判斷應在根除治療結束至少4周后進行。復查最好采用非侵入方法,包括尿素呼氣試驗和糞便HP抗原試驗。推薦至少采用兩種檢測方法來驗證。
4)尚不明確益生菌能否有助于根除HP。
  • 4. 其他治療
1)聯合應用胃黏膜保護劑:提高潰瘍愈合質量,減少復發,老年人消化性潰瘍、難治性潰瘍、巨大潰瘍、復發性潰瘍應重點應用。
2)中醫藥治療有效(詳細治療方法可參見《消化性潰瘍中西醫結合診療共識意見(2011年天津)》)。

 

(二) 特定類型消化性潰瘍的診治方法

  • 1. HP陽性消化性潰瘍
常規行HP根治術,抗HP結束后繼續用PPI,直到療程結束。
  • 2. NSAID-潰瘍

1)首選停用NSAID,用藥首選PPI;

2)胃黏膜保護劑有一定治療作用(增加前列腺素合成、清除病抑制自由基、增加胃粘膜血流等);

3) NSAID-潰瘍并發癥的預防可根據不同的風險程度采用不同的方案;

2009年美國胃腸學院潰瘍并發癥預防指南中, 按照風險程度將NSAID-潰瘍并發癥進行了分級,并且給出了相應的預防建議。


NSAID-潰瘍并發癥預防建議


      然而,日本胃腸學會2015年消化性潰瘍循證臨床實踐指南未進行風險分層,其認為:a.對于即使無消化性潰瘍病史的患者也應行NSAID潰瘍的預防治療;b.將低劑量阿司匹林(LDA)相關性消化性潰瘍單獨歸為一類,認為抑酸藥可減少并預防低劑量阿司匹林相關性潰瘍及其出血的發生,即使患者既往無消化性潰瘍史,仍推薦抑酸治療以減少并預防低劑量阿司匹林相關性消化性潰瘍的發生。注:NSAID為非甾體類抗炎藥;PPI為質子泵抑制劑。

4)NSAID-潰瘍伴HP感染患者行HP根除治療仍有爭議。


*注意

      可能增加應用NSAID患者胃腸道損傷的因素有很多,包括:胃腸道潰瘍病史;年齡;存在其他合并癥(如糖尿病、肝硬化、缺血性心臟病、腫瘤、腦血管病等);并用抗血小板藥物、抗凝劑、糖皮質激素、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)等;慢性腎功能不全及血液透析者;合并HP感染等。

  • 3. 消化性潰瘍并出血

1)懷疑消化性潰瘍合并活動性出血時,盡可能24小時內性急診內鏡檢查,有循環衰竭征象者先迅速糾正循環衰竭。

2)PPI的止血效果顯著優于H2受體拮抗劑,其起效快并可顯著降低再出血的發生率,盡可能早期應用PPI可改善出血灶在胃鏡下的表現。

3)對胃鏡止血治療后的高危患者,給予靜脈大劑量PPI 72小時,并適當延長大劑量PPI的療程,然后改為標準劑量PPI靜脈輸注,每日2次,使用3-5d,此后口服標準劑量PPI直至潰瘍愈合。

4)對于潰瘍出血患者,早期行HP檢查,根除治療應在出血停止后盡早開始。

5)由于胃內出血和PPI的使用可使急性期患者HP組織學檢測的假陰性率升高,故而對于急性期檢測HP陰性的潰瘍出血患者,建議出血停止4周后重復行HP檢測,根除治療結束后應注意隨訪評估根除的效果。

6)對于接受低劑量阿司匹林治療用于心血管二級預防的患者,在發生消化性潰瘍出血時我國的專家共識(2012更新版)中提出,發生消化道損傷后是否停用抗血小板藥物需平衡患者血栓和出血的風險,出血控制穩定后盡早恢復抗血小板治療,但尚未給出恢復治療的具體時間,仍應根據患者具體情況進行具體分析。

  • 4. 胃泌素瘤
雙倍標準劑量或更大量PPI,每日分兩次用,對于行胃泌素瘤根治性手術的患者,術后仍需繼續采用抑酸治療,維持一段時期。


四、消化性潰瘍的復發和預防

      消化性潰瘍的復發因素主要為HP感染、長期服用NASID和阿司匹林;其他因素,比如吸煙、飲酒、不良生活習慣等也可能會導致消化性潰瘍的復發。
對復發性潰瘍的治療,首先分析其原因,做出相應處理。
1.對非HP感染、HP根除失敗,以及其他不明原因的復發性消化性潰瘍的預防,建議應用PPI或H2受體拮抗劑維持治療;
2.長期服用阿司匹林或NSAID不能停藥者,更換為選擇性環氧合酶2抑制劑,并同時服用PPI預防PU(顯著優于H2受體拮抗劑)。
*注意:
      關于氯吡格雷是否可與PPI聯用仍是目前爭議的熱點:美國和意大利學者研究提出對接受抗凝治療的心血管疾病患者,建議臨床醫師應根據患者情況適當使用PPI以降低消化道潰瘍的發生風險,而無需過分擔心心血管不良反應和缺血事件的發生。然而,目前我國尚缺乏相關的高質量臨床研究,該結論有待更多研究結果證實。


參考文獻:

[1]中華消化雜志編委會. 消化性潰瘍診斷與治療規范(2016年,西安) [J] . 中華消化雜志,2016,36(8): 508-513.

[2]劉文忠. 日本《消化性潰瘍循證臨床實踐指南(2015年)》解讀 [J]. 胃腸病學,2016,21(3):129-137.