相關說明：
胃食管反流病（GERD）是臨床常見病，是指胃內容物反流入食管，引起不適癥狀和(或)并發癥的一種疾病。GERD發生率隨年齡增長逐漸增高，在特定年齡段達到高峰。我國GERD以中老年人多見，30歲以上為好發人群。不同性別發病率分布存在地區差異，上海、廣東兩地男女性別差異不明顯，北京則女性高于男性。
胃食管反流病可以分為三類：非糜爛性反流病（Non-erosive reflux
disease，NERD）、糜爛性食管炎（Erosive
esophagitis，EE）和Barrett食管。NERD是指存在反流相關的不適癥狀，但內鏡下未見Barrett食管及食管黏膜破損。EE又稱反流性食管炎（RE），是指內鏡下可見食管遠段黏膜破損。1994年洛杉磯會議提出明確的分級標準，根據內鏡下食管病變的嚴重程度分為A～D級（見下圖）。BE是指食管遠段的鱗狀上皮被柱狀上皮取代，其內鏡下表現為粉紅色灰白的食管粘膜中出現胃粘膜桔紅色，分布可呈環形、舌形或島狀。
嚴重程度為A～D級食管病變
一、發病因素與機制
胃食管反流病與年齡、性別、飲食習慣、體重、生活習慣(吸煙、飲酒等) 、過量運動、精神因素、家族史等有一定關系。有些醫學問題也可導致反流，如食管裂孔疝、食管下括約肌(LES) 靜息壓力低、哮喘、酸性產品的應用、懷孕、唾液分泌減少、吞咽紊亂、胃排空延遲、某些藥物的使用等。
胃食管反流的發病機制可分成三個大類，分別為抗反流防御機制減弱、食管對反流物清除能力下降和反流物對食管粘膜攻擊作用。
1. 抗反流防御機制減弱
1）抗反流屏障問題：胃食管交界存在的解剖結構稱為抗反流屏障，包括下食管括約肌 (LES)、膈肌、膈肌角、膈食管韌帶、食管與胃底間的銳角（His角）等，上述各部分結構或功能上出現問題均可造成胃食管反流，最常見為LES壓力低下。 降低LESP的主要包括以下因素。
胃腸激素：胰泌素、CCK、胰高糖素、泛抑素、 GIP、VIP、孕酮
神經因素：β腎上腺素能興奮劑、α腎上腺素能拮抗劑、抗膽堿能藥物
食物：飲酒、喝濃茶、脂肪、巧克力、胡椒
其他：抽煙、胃酸增加、懷孕、度冷丁、嗎啡、巴比妥鹽、安定、鈣通道阻斷劑
2）頻繁的一過性下食管括約肌松弛(tLESr) ：tLESr是正常人生理性胃食管反流的主要原因，又是LES靜息壓正常的胃食管反流患者的主要發病機制。
【注】：tLESr是指LES 10～40s的松弛，不是在餐后打嗝(最長10s) 出現的松弛。
2. 食管對反流物清除能力下降
1）重力作用;
2）食管蠕動性收縮（包括自發性蠕動和繼發性蠕動性收縮）;
3）唾液的中和作用;
4）食管裂孔疝（使食管對酸的清除降低）。
3. 反流物對食管粘膜攻擊作用
1）食管粘膜屏障包括上皮屏障、后上皮屏障。
2）主要攻擊因子包括：胃酸、胃蛋白酶、膽汁、胰液。
【注】：損傷程度與反流物的質和量及與黏膜的接觸時間、部位有關。
二、臨床癥狀及并發癥
1）食管癥狀：典型癥狀是燒心和反流；不典型癥狀包括胸痛、癔球感、上腹痛、上腹燒灼感、噯氣、餐后飽脹、早飽、吞咽困難等。
【注】：胸痛患者在進行反流評估前需先排除心臟的因素。
2）食管外癥狀：咳嗽、咽部不適、聲嘶、哮喘以及牙蝕癥等。
GERD癥狀及并發癥
三、診斷及輔助檢查
1. 典型癥狀
反流、燒心是GERD患者最為常見的典型癥狀，國內外多部指南指出，臨床如果每周出現2d或以上較輕度或每周出現1d或以上中、重度典型癥狀即可臨床擬診GERD。
【注】：需排除其他胃腸道疾患（上消化道癌癥、潰瘍性疾病等）、非胃腸道疾患（缺血性心臟疾病等）。臨床也應用GERD診斷問卷工具（胃食管反流病調查問卷，RDQs）作為流行病學研究制定。
2. PPI診斷性治療
PPI試驗有方便、可行、無創和敏感性高的優點，可作為GERD酸反流的診斷試驗。對于有燒心、反流癥狀的患者且內鏡檢查陰性疑似GERD患者，可給予標準劑量PPI bid，治療1～2周，如癥狀減輕50%以上，則可判斷為PPI試驗陽性，并確診為非糜爛性反流病（NERD），同時也啟動了治療。
3. 上消化道內鏡檢查
我國是胃癌和食管癌高發國家，對具有反流癥狀的初診患者建議先行內鏡檢查，尤其是癥狀發生頻繁、程度嚴重、伴有報警征象（吞咽困難和/或吞咽疼痛、出血、貧血、消瘦或反復嘔吐）或有腫瘤家族史的患者。同時有助于確定有無反流性食管炎以及有無合并癥、并發癥及NERD的診斷。
【注】：對于內鏡檢查正常的患者，在其檢查過程中不推薦常規進行食管活檢。
4. 胃食管反流證據的檢查
1）24h食管pH監測
24h食管pH監測是有效的監測方法。未使用PPI者可選擇單純pH監測，若正在使用PPI者則需加阻抗監測，以檢測非酸反流。食管pH測定和腔內阻抗技術的聯合應用可以明確反流物為酸性或非酸性，同時明確反流物與反流癥狀的關系，可以監測出所有的反流事件，并可對抗反流屏障的功能作出最合理的判斷。
監測方式：無線Bravo Hp膠囊；
監測結果：生理性反流為24小時反流＜50次，食管內pH ＜4.0的總時間＜1小時；病理性反流為24小時反流＞50次，食管內pH＜4.0的總時間＞1小時。
2）X線片和放射性核素檢查
傳統的食管鋇餐檢查將胃食管影像學和動力學結合起來，以評估結構性障礙（如食管裂孔疝，腸旋轉不良等）或運動障礙（如賁門失弛緩癥等）。放射性核素檢查能定量顯示胃內放射性核素標記的液體反流，胃食管交界處(EGJ)屏障功能低下時較易出現陽性結果，但陽性率不高。故診斷本病敏感性不高，不推薦為GERD的診斷方法。
5. 食管測壓
食管測壓能反映EGJ的屏障功能，除能幫助食管pH電極定位、術前評估食管功能和預測手術外，還能預測抗反流治療的療效和是否需長期維持治療。因而，食管測壓能幫助評估食管功能，可了解食管動力狀態，用于術前評估，但不能作為GERD的診斷手段。正常LES靜息壓為10～30mmHg，LES＜6mmHg易導致反流。
6. 食管膽汁反流測定
食管膽汁反流測定部分GERD患者的發病有非酸性反流物質因素參與。特別是與膽汁反流相關。可通過檢測膽紅素以反是否存在膽汁反流及其程度。但多數十二指腸內容物反流與胃內容物反流同時存在，且抑酸治療后癥狀有所緩解，因此膽汁反流檢測的應用有一定局限性。同步動態檢測食管內pH和膽汁反流可更好地理解GERD的發病機制,對GERD的診斷及治療有重要意義。
7. 其他
對食管黏膜超微結構的研究可了解反流存在的病理生理學基礎；無線食管pH測定可提供更長時間的酸反流檢測：腔內阻抗技術的應用可監測所有反流事件，明確反流物的性質(氣體、液體或氣體液體混合物)，與食管pH監測聯合應用可明確反流物為酸性或非酸性以及反流物與反流癥狀的關系。
胃食管反流病診斷流程
四、治療
胃食管反流治療的原則是緩解癥狀、治愈食管炎、提高生活質量和預防復發和并發癥。
1. 改善生活方式
1) 抬高床頭、睡前3h不再進食；
2）避免高脂飲食、減肥、戒煙、戒酒；
3）防止便秘，控制食用巧克力、薄荷、辛辣食物、咖啡、紅茶、蘇打水以及柑桔類果汁等，盡量避免暴飲暴食還要避免飯后便臥床和睡前進食，平時著裝不要過緊；
4）避免服用降低LES壓力及影響胃排空的藥物。
2. 藥物治療
1）抑酸藥物
PPI：PPI是治療GERD的最有效藥物。在安慰劑對照的研究中證實PPI對緩解GERD癥狀和愈合反流性食管炎均有很好療效。包括初始治療、維持治療。PPI療程至少8周。
a. 單劑量PPI治療無效可改用雙倍劑量；一種PPI無效可嘗試換用另一種PPI。
b. 對于合并食管裂孔疝的GERD患者以及重度食管炎（LA-C和LA-D級）患者，PPI劑量通常應加倍。
c. 對PPI治療有效但需長期服藥的患者，抗反流手術是另一種治療選擇。
d. 西方國家已有證據顯示長期使用PPI可增加難辨梭狀芽孢桿菌感染的風險，我國尚無相關研究。
e. PPI與抗血小板藥物聯用對心血管事件發生率的影響有爭議，西方國家早期研究認為兩者合用會增加心血管事件的發生率，近期前瞻性對照研究認為無影響，我國尚無高質量的研究。
f. GERD患者停止使用PPI后有極高的復發率，因此絕大多數的GERD患者需要維持治療。NERD和輕度食管炎（LA-A和LA-B級）患者可采用按需維持，PPI仍為首選藥物。PPI停藥后癥狀復發、重度食管炎（LA-C和LA-D級）患者通常需要PPI長期維持治療，建議用藥1年或更長。
H2受體阻斷劑(H2RA)：H2RA僅適用于輕、中度GERD的初始治療和短期緩解癥狀。
2）促動力藥
機制為增加LES壓力、改善食管蠕動功能，促進胃排空，達到減少胃內容物食管反流。單獨使用療效有限，為輔助用藥，如：胃復安多潘立酮、莫沙必利、西沙必利。
3）粘膜保護劑
鋁碳酸鎂咀嚼片：吸附膽汁，對堿反流有輔助治療作用。
3. 非藥物治療
1）介入治療：射頻、內鏡下結扎縫合、內鏡下胃底折疊術、內鏡下注射法：玻璃樹脂、內鏡下放置體；
2）外科手術：抗反流手術。
4. 難治性GERD的診療
a. 難治性GERD尚無統一定義，可認為雙倍劑量的PPI治療8～12周后燒心和（或）反流等癥狀無明顯改善。在藥物的選擇方面，抑酸強度高、個體間代謝速率差異小的PPI是優選。
b. 難治性GERD患者需進行食管阻抗-pH監測及內鏡檢查等評估。若反流監測提示存在癥狀相關酸反流，可增加PPI劑量和（或）換一種PPI，或在權衡利弊后行抗反流手術治療或抗食管下端括約肌的一過性松弛治療。
c. 有研究顯示，增加埃索美拉唑劑量至80mg可改善食管pH異常及病理反流。此外，其用于治療糜爛性食管炎不受CYP2C19基因多態性影響。
參考文獻
[1] 中華醫學會消化病學分會胃腸動力學組. 胃食管反流病治療共識意見（2007，西安）［J］. 中華消化雜志，2007，27（10）：689-690.
[2] 中華醫學會消化病學分會. 2014年中國胃食管反流病專家共識意見［J］.
胃腸病學，2015，20（3）：155-168.
[3] 石蕾，王薇.老年胃食管反流病的診治［J］. 中華診斷電子雜志，2017，5（2）：73-79.
[4] 袁耀宗，湯玉銘. 胃食管反流病全球定義與亞太地區及中國共識意見異同點［J］.實用醫院臨床雜志，2008，5（5）：4-5.
[5] 袁耀宗，鄒多武，湯玉茗，許國銘. 胃食管反流病的蒙特利爾(Montreal)定義和分類［J］.中華消化雜志，2006，26（10）：686-689.