妊娠20周后發生的高血壓、水腫、蛋白尿癥候群，稱為妊娠高血壓綜合征。妊娠期高血壓疾病是妊娠期所特有而又常見的疾病，是全球范圍內嚴重影響母兒健康的疾病，是導致孕產婦和新生兒發病、死亡的重要原因。

一、分類

      妊娠期高血壓疾病為多因素發病，可存在各種母體基礎病理狀況，也受妊娠期環境因素的影響，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、妊娠合并慢性高血壓以及慢性高血壓并發子癇前期。妊娠期間病情緩急不同，可呈現進展性變化并可迅速惡化。

1. 妊娠期高血壓

    妊娠20周后首次出現高血壓，收縮壓≥140mmHg（1mmHg=0. 133kPa）和（或）舒張壓≥90mmHg，于產后12周內恢復正常；尿蛋白檢測陰性。收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg為重度妊娠期高血壓。

2. 子癇前期-子癇

1）子癇前期

    妊娠20周后出現收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，且伴有下列任一項：尿蛋白≥0.3g/24h，或尿蛋白/肌酐比值≥0. 3，或隨機尿蛋白≥( + ) （無法進行尿蛋白定量時的檢查方法）；無蛋白尿但伴有以下任何一種器官或系統受累: 心、肺、肝、腎等重要器官，或血液系統、消化系統、神經系統的異常改變，胎盤-胎兒受到累及等。

    若子癇前期，孕婦出現下述任一表現即可診斷為重度子癇前期。

a. 血壓持續升高：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；

b. 持續性頭痛、視覺障礙或其他中樞神經系統異常表現；

c. 持續性上腹部疼痛及肝包膜下血腫或肝破裂表現；

d. 肝酶異常：血丙氨酸轉氨酶（ALT）或天冬氨酸轉氨酶（AST）水平升高；

e. 腎功能受損：尿蛋白>2.0g/24h、少尿（24h尿量<400ml或每小時尿量<17ml）或血肌酐>106μmol/L；

f. 低蛋白血癥伴腹水、胸水或心包積液；

g. 血液系統異常：血小板計數呈持續性下降并低于100×109/L、微血管內溶血（表現有貧血、黃疸或血乳酸脫氫酶（LDH）水平升高）；

h. 心功能衰竭；

i. 肺水腫；

j. 胎兒生長受限或羊水過少、胎死宮內、胎盤早剝等。

2）子癇

子癇前期基礎上發生不能用其他原因解釋的抽搐。

3. 妊娠合并慢性高血壓

       既往存在的高血壓或在妊娠20周前發現收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續到產后12周以后。

4. 慢性高血壓并發子癇前期

      慢性高血壓孕婦，孕20周前無蛋白尿，孕20周后出現尿蛋白≥0.3g/24h或隨機尿蛋白≥（+）；或孕20周前有蛋白尿，孕20周后尿蛋白定量明顯增加；或出現血壓進一步升高等上述重度子癇前期的任何一項表現。

二、診斷

1. 詢問病史

1）患者妊娠前有無高血壓、腎病、糖尿病及自身免疫性疾病等病史或表現，有無妊娠期高血壓疾病史；

2）了解患者此次妊娠后高血壓、蛋白尿等癥狀出現的時間和嚴重程度；

3）有無妊娠期高血壓疾病家族史。

2. 妊娠高血壓的診斷

1）血壓的測量

      測量血壓前被測者至少安靜休息5min，測量取坐位或臥位，注意肢體放松，袖帶大小合適。通常測量右上肢血壓，袖帶應與心臟處于同一水平。

2）妊娠期高血壓定義

       同一手臂至少2次測量的收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。若血壓低于140/90 mmHg，但較基礎血壓升高30/15 mmHg時，雖不作為診斷依據卻需要密切隨訪。對首次發現血壓升高者，應間隔4 h或以上復測血壓，如2次測量均為收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg診斷為高血壓。對嚴重高血壓孕婦收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg時，間隔數分鐘重復測定后即可以診斷。

3. 蛋白尿的檢測

1）所有孕婦每次產前檢查均應檢測尿蛋白或尿常規；

2）尿常規檢查應選用中段尿；

3）可疑子癇前期孕婦應檢測24h尿蛋白定量；

4）尿蛋白≥0.3g/24h或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或隨機尿蛋白≥（+）定義為蛋白尿。

注意蛋白尿的進展性變化以及排查蛋白尿與孕婦腎臟疾病和自身免疫性疾病的關系。

4. 輔助檢查

1）妊娠期高血壓

      應注意進行以下常規檢查和必要時的復查：a. 血常規，b. 尿常規，c. 肝功能，d. 腎功能，e. 心電圖，f. 產科超聲檢查。注意了解和排除孕婦基礎疾病和慢性高血壓，必要時進行血脂、甲狀腺功能、凝血功能等的檢查。

2）子癇前期及子癇

      視病情發展和診治需要，應酌情增加以下檢查項目： a. 眼底檢查，b. 血電解質，c. 超聲等影像學檢查肝、腎等臟器及胸腹水情況，d. 動脈血氣分析，e. 心臟彩超及心功能測定，f. 超聲檢查胎兒生長發育指標，g. 頭顱CT或MRI檢查。

三、處理

1. 治療原則

1）妊娠期高血壓

      休息、鎮靜、監測母胎情況，酌情降壓治療。

2）子癇前期

      預防抽搐，有指征地降壓、利尿、鎮靜，密切監測母胎情況，預防和治療嚴重并發癥，適時終止妊娠。

3）子癇

      控制抽搐，病情穩定后終止妊娠，預防并發癥。

4）妊娠合并慢性高血壓

      以降壓治療為主，注意預防子癇前期的發生。

5）慢性高血壓并發子癇前期

      兼顧慢性高血壓和子癇前期的治療。

2. 評估和監測

1）基本監測

      注意頭痛、眼花、胸悶、上腹部不適或疼痛及其他消化系統癥狀，檢查血壓、體質量、尿量變化和血尿常規，注意胎動、胎心等的監測。

2）孕婦的特殊檢查

      包括眼底、凝血功能、重要器官功能、血脂、血尿酸、尿蛋白定量和電解質等檢查，有條件的單位建議檢查自身免疫性疾病相關指標。

3）胎兒的特殊檢查

      包括胎兒電子監護、超聲監測胎兒生長發育、羊水量，如可疑胎兒生長受限，有條件的單位注意檢測臍動脈和大腦中動脈血流阻力等。

4）檢查項目和頻度

      根據病情決定，以便于掌握病情變化。

3. 一般治療

1）治療地點

a. 妊娠期高血壓孕婦可居家或住院治療；

b. 非重度子癇前期孕婦應評估后決定是否住院治療；

c. 重度妊娠期高血壓、重度子癇前期及子癇孕婦均應住院監測和治療。

2）休息和飲食

a. 應注意休息，以側臥位為宜；

b. 保證攝入足量的蛋白質和熱量；

c. 適度限制食鹽攝入。

3）鎮靜

保證充足睡眠，必要時可睡前口服地西泮2.5～5.0mg。

4. 降壓治療

      降壓治療的目的是預防心腦血管意外和胎盤早剝等嚴重母胎并發癥。收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg的高血壓孕婦應進行降壓治療；收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的高血壓患者也可應用降壓藥。

      目標血壓：孕婦未并發器官功能損傷，收縮壓應控制在130～155 mmHg為宜，舒張壓應控制在80～105mmHg；孕婦并發器官功能損傷，則收縮壓應控制在130～139mmHg，舒張壓應控制在80～89mmHg。

      降壓過程力求血壓下降平穩，不可波動過大，且血壓不可低于130/80mmHg，以保證子宮-胎盤血流灌注。在出現嚴重高血壓，或發生器官損害如急性左心室功能衰竭時，需要緊急降壓到目標血壓范圍，注意降壓幅度不能太大，以平均動脈壓（MAP）的10%～25%為宜，24～48h達到穩定。

      常用口服降壓藥物有拉貝洛爾、硝苯地平或硝苯地平緩釋片等；如口服藥物血壓控制不理想，可使用靜脈用藥，常用有：拉貝洛爾、酚妥拉明；孕期一般不使用利尿劑降壓，以防血液濃縮、有效循環血量減少和高凝傾向。不推薦使用阿替洛爾和哌唑嗪。硫酸鎂不作為降壓藥使用。妊娠中晚期禁止使用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。

1）拉貝洛爾

用法：50～150 mg口服，3～4次/d。靜脈注射：初始劑量20mg，10min后如未有效降壓則劑量加倍，最大單次劑量80mg，直至血壓被控制，每日最大總劑量220mg。靜脈滴注：50～100mg加入5%葡萄糖溶液250～500ml，根據血壓調整滴速，血壓穩定后改口服。

2）硝苯地平

用法：5～10mg口服，3～4次/d，24h總量不超過60 mg。緊急時舌下含服10mg，起效快，但不推薦常規使用。緩釋片20mg口服，1～2次/d。

3）尼莫地平

用法：20～60 mg口服，2～3次/d。靜脈滴注：20～40mg加入5%葡萄糖溶液250ml，每天總量不超過360mg。

4）尼卡地平

用法：口服初始劑量20～40mg，3次/d。靜脈滴注：每小時1mg為起始劑量，根據血壓變化每10分鐘調整用量。

5）酚妥拉明

用法：10～20mg溶于5%葡萄糖溶液100～200ml，以10μg/min的速度開始靜脈滴注，應根據降壓效果調整滴注劑量。

6）硝酸甘油

作用于氧化亞氮合酶，可同時擴張靜脈和動脈，降低心臟前、后負荷，主要用于合并急性心功能衰竭和急性冠狀動脈綜合征時的高血壓急癥的降壓治療。起始劑量5～10μg/min靜脈滴注，每5～10分鐘增加滴速至維持劑量20～50μg/min。

7）硝普鈉

用法：50mg加入5%葡萄糖溶液500ml按0.5～0.8μg/(kg·min)緩慢靜脈滴注。孕期僅適用于其他降壓藥物無效的高血壓危象孕婦。產前應用時間不宜超過4h。

5. 硫酸鎂防治子癇

      硫酸鎂是子癇治療的一線藥物，也是重度子癇前期預防子癇發作的預防用藥。硫酸鎂控制子癇再次發作的效果優于地西泮、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮靜藥物。除非存在硫酸鎂應用禁忌證或者硫酸鎂治療效果不佳，否則不推薦使用苯巴比妥和苯二氮?類藥物（如地西泮）用于子癇的預防或治療。對于非重度子癇前期的患者也可酌情考慮應用硫酸鎂。

1）用法

a. 控制子癇抽搐

4～6g，溶于10%葡萄糖溶液20ml靜脈推注（15～20min），或5%葡萄糖溶液100ml快速靜脈滴注，繼而1～2g/h靜脈滴注維持；或者夜間睡眠前停用靜脈給藥，改用肌內注射，用法為25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2ml臀部肌內注射。24h硫酸鎂總量25～30g。

b. 預防子癇發作

適用于重度子癇前期和子癇發作后，負荷劑量2.5～5.0 g，維持劑量與控制子癇抽搐相同。用藥時間長短根據病情需要調整，一般每天靜脈滴注6～12h，24h總量不超過25g；用藥期間每天評估病情變化，決定是否繼續用藥；引產和產時可以持續使用硫酸鎂，若剖宮產術中應用要注意產婦心臟功能；產后繼續使用24～48h。

c. 若為產后新發現高血壓合并頭痛或視力模糊，建議啟用硫酸鎂治療。

d. 硫酸鎂用于重度子癇前期預防子癇發作以及重度子癇前期的期待治療時，為避免長期應用對胎兒（嬰兒）鈣水平和骨質的影響，建議及時評估病情，病情穩定者在使用5～7d后停用硫酸鎂；在重度子癇前期期待治療中，必要時間歇性應用。

2）注意事項

血清鎂離子有效治療濃度為1.8～3.0mmol/L，超過3.5mmol/L 即可出現中毒癥狀。

3）使用硫酸鎂的必備條件

a. 膝腱反射存在；

b. 呼吸≥16次/min；

c. 尿量≥25 ml/h（即≥600ml/d）；

d. 備有10%葡萄糖酸鈣。

鎂離子中毒時停用硫酸鎂并緩慢（5～10min）靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10ml。如孕婦同時合并腎功能不全、心肌病、重癥肌無力等，或體質量較輕者，則硫酸鎂應慎用或減量使用。條件許可，用藥期間可監測血清鎂離子濃度。

6. 擴容療法

      子癇前期孕婦需要限制補液量以避免肺水腫。除非有嚴重的液體丟失（如嘔吐、腹瀉、分娩失血）使血液明顯濃縮，血容量相對不足或高凝狀態者，通常不推薦擴容治療。擴容療法可增加血管外液體量，導致一些嚴重并發癥的發生，如心功能衰竭、肺水腫等。子癇前期孕婦出現少尿，如無肌酐水平升高不建議常規補液，持續性少尿不推薦應用多巴胺或呋塞米。

7. 鎮靜藥物的應用

      應用鎮靜藥物的目的是緩解孕產婦的精神緊張、焦慮癥狀、改善睡眠、預防并控制子癇。

1）地西泮

2.5～5.0 mg口服，2～3次/d，或者睡前服用；必要時地西泮10 mg肌內注射或靜脈注射（>2min）。

2）苯巴比妥

鎮靜時口服劑量為30mg，3次/d。控制子癇時肌內注射0.1g。

3）冬眠合劑

冬眠合劑由氯丙嗪（50mg）、哌替啶（100mg）和異丙嗪（50mg）3種藥物組成，通常以1/3～1/2量肌內注射，或以半量加入5%葡萄糖溶液250 ml靜脈滴注。由于氯丙嗪可使血壓急劇下降，導致腎及胎盤血流量降低，而且對孕婦及胎兒肝臟有一定損害，也可抑制胎兒呼吸，故僅應用于硫酸鎂控制抽搐效果不佳者。

8. 利尿劑的應用

      子癇前期孕婦不主張常規應用利尿劑，僅當孕婦出現全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心功能衰竭時，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。甘露醇主要用于腦水腫，甘油果糖適用于腎功能有損害的孕婦。

9. 糾正低蛋白血癥

      嚴重低蛋白血癥伴腹水、胸水或心包積液者，應補充白蛋白或血漿，同時注意配合應用利尿劑及嚴密監測病情變化。

10. 促胎肺成熟

      孕周<34周并預計在1周內分娩的子癇前期孕婦，均應接受糖皮質激素促胎肺成熟治療。用法：地塞米松5mg或6mg，肌內注射，每12小時1次，連續4次；或倍他米松12mg，肌內注射，每天1次，連續2d。

      目前，尚無足夠證據證明地塞米松、倍他米松以及不同給藥方式促胎肺成熟治療的優劣。不推薦反復、多療程產前給藥。如果在較早期初次促胎肺成熟后又經過一段時間（2周左右）保守治療，但終止孕周仍<34周時，可以考慮再次給予同樣劑量的促胎肺成熟治療。

11. 分娩時機和方式

      子癇前期孕婦經積極治療，而母胎狀況無改善或者病情持續進展的情況下，終止妊娠是唯一有效的治療措施。

1）終止妊娠時機

a. 妊娠期高血壓、病情未達重度的子癇前期孕婦可期待至孕37周以后。

b. 重度子癇前期孕婦：妊娠不足26周孕婦經治療病情危重者建議終止妊娠。孕26周至不滿28周患者根據母胎情況及當地母兒診治能力決定是否可以行期待治療。孕28周～34周，如病情不穩定，經積極治療病情仍加重，應終止妊娠；如病情穩定，可以考慮期待治療，并建議轉至具備早產兒救治能力的醫療機構。孕>34周孕婦，可考慮終止妊娠。

c. 子癇：控制病情后即可考慮終止妊娠。

2）終止妊娠指征

重要的是進行病情程度分析和個體化評估，既不失終止時機又爭取獲促胎肺成熟時間。

a. 重度子癇前期發生母兒嚴重并發癥者，需要穩定母體狀況后盡早在24h內或48h內終止妊娠，不考慮是否完成促胎肺成熟。

嚴重并發癥包括：重度高血壓不可控制、高血壓腦病和腦血管意外、子癇、心功能衰竭、肺水腫、完全性和部分性HELLP綜合征、DIC、胎盤早剝和胎死宮內。

      當存在母體器官系統受累時，評定母體器官系統累及程度和發生嚴重并發癥的緊迫性以及胎兒安危情況，綜合考慮終止妊娠時機：例如血小板計數<100×109/L、肝酶水平輕度升高、肌酐水平輕度升高、羊水過少、臍血流反向、胎兒生長受限等，可同時在穩定病情和嚴密監護之下，盡量爭取給予促胎肺成熟后終止妊娠；對已經發生胎死宮內者，可在穩定病情后終止妊娠。總之，母體因素和胎盤-胎兒因素的整體評估是終止妊娠的決定性因素。

b. 蛋白尿及其程度雖不單一作為終止妊娠的指征，卻是綜合性評估的重要因素之一，需注意母兒整體狀況的評估：如評估母體低蛋白血癥、伴發腹水和（或）胸水的嚴重程度及心肺功能，評估伴發存在的母體基礎疾病如系統性紅斑狼瘡、腎臟疾病等病況，與存在的腎功能受損和其他器官受累情況綜合分析，確定終止妊娠時機。

3）終止妊娠的方式

妊娠期高血壓疾病孕婦，如無產科剖宮產指征，原則上考慮陰道試產。但如果不能短時間內陰道分娩，病情有可能加重，可考慮放寬剖宮產的指征。

4）分娩期間的注意事項

a. 密切觀察自覺癥狀；

b. 監測血壓并繼續降壓治療，應將血壓控制在<160/110 mmHg；

c. 監測胎心率變化；

d. 積極預防產后出血；

e. 產時、產后不可應用任何麥角新堿類藥物。

12. 子癇的處理

      子癇發作時的緊急處理包括：一般急診處理、控制抽搐、控制血壓、預防再發抽搐以及適時終止妊娠等。子癇診治過程中，要注意與其他抽搐性疾病（如癔病、癲癇、顱腦病變等）進行鑒別。同時，應監測心、肝、腎、中樞神經系統等重要器官的功能、凝血功能和水電解質及酸堿平衡。

1）一般急診處理

子癇發作時應預防患者墜地外傷、唇舌咬傷，須保持氣道通暢，維持呼吸、循環功能穩定，密切觀察生命體征、尿量（留置導尿管監測）等。避免聲、光等一切不良刺激。

2）控制抽搐

硫酸鎂是治療子癇及預防復發的首選藥物。

3）控制血壓和監控并發癥

腦血管意外是子癇患者死亡的最常見原因。當收縮壓持續≥160mmHg、舒張壓≥110 mmHg時要積極降壓以預防心腦血管并發癥。注意監測子癇之后的胎盤早剝、肺水腫等并發癥。

4）適時終止妊娠

子癇患者抽搐控制后即可考慮終止妊娠。

13. 產后處理

      重度子癇前期孕婦產后應繼續使用硫酸鎂至少24～48h，預防產后子癇；注意產后遲發型子癇前期及子癇（發生在產后48h后的子癇前期及子癇）的發生。

     子癇前期孕婦產后3～6d是產褥期血壓高峰期，高血壓、蛋白尿等癥狀仍可能反復出現甚至加重，此期間仍應每天監測血壓。如產后血壓升高≥150/100 mmHg應繼續給予降壓治療。哺乳期可繼續應用產前使用的降壓藥物，禁用ACEI和ARB類（卡托普利、依那普利除外）降壓藥。產后血壓持續升高要注意評估和排查孕婦其他系統疾病的存在。注意監測及記錄產后出血量。孕婦重要器官功能穩定后方可出院。

四、預防

      加強教育，提高公眾對妊娠期高血壓相關疾病的認識；強化醫務人員培訓，注意識別子癇前期的高危因素；應在孕前、孕早期和對任何時期首診的孕婦進行高危因素的篩查、評估和預防。

      子癇前期高危因素包括：年齡≥40歲、體質指數（BMI）≥28 kg/m2、子癇前期家族史（母親或姐妹）、既往子癇前期病史以及存在的內科病史或隱匿存在（潛在）的疾病（包括高血壓病、腎臟疾病、糖尿病和自身免疫性疾病如系統性紅斑狼瘡、抗磷脂綜合征等）；初次妊娠、妊娠間隔時間≥10年、此次妊娠收縮壓≥130 mmHg或舒張壓≥80mmHg（孕早期或首次產前檢查時）、孕早期24 h尿蛋白定量≥0.3g或尿蛋白持續存在（隨機尿蛋白≥++，1次及以上）、多胎妊娠等也是子癇前期發生的風險因素。妊娠期高血壓疾病特別是重度子癇前期孕婦，計劃再生育者有復發風險，再次妊娠的孕前檢查非常重要。

      對于鈣攝入低的人群（<600 mg/d），推薦口服鈣補充量至少為1 g/d以預防子癇前期。推薦對存在子癇前期復發風險如存在子癇前期史（尤其是較早發生子癇前期史或重度子癇前期史），有胎盤疾病史如胎兒生長受限、胎盤早剝病史，存在腎臟疾病及高凝狀況等子癇前期高危因素者，可以在妊娠早中期（妊娠 12～16周）開始服用小劑量阿司匹林（50～100 mg），可維持到孕28周。

      需注意對孕婦的基礎疾病和前次子癇前期發病因素進行排查，對于存在基礎疾病如自身免疫性疾病等的孕婦，不能僅給予小劑量阿司匹林，建議孕前在專科行病情評估，以便能獲得針對性藥物的及早治療和子癇前期預防的雙重目的。

參考文獻：

中華醫學會婦產科學分會妊娠期高血壓疾病學組. 妊娠期高血壓疾病診治指南（2015）[J]. 中華婦產科雜志，2015，50(10)，721-728.