高血壓是常見的慢性病，是以動脈血壓持續升高為特征的“心血管綜合征”，是我國心腦血管病最主要的危險因素，也是我國心腦血管病死亡的主要原因。控制高血壓是心腦血管病預防的切入點和關鍵措施。

一、代謝性高血壓

1. 定義

代謝異常與血壓升高之間存在較為明確的因果關系，又排除了其他形式的繼發性高血壓，通過干預代謝紊亂能有效地控制高血壓，可診斷為代謝性高血壓。

2. 臨床常見的代謝性高血壓

臨床常見的代謝性高血壓包括：肥胖相關性高血壓、高血壓合并糖尿病、家族性血脂異常高血壓綜合征、高血壓伴高尿酸血癥、高血壓伴高同型半胱氨酸血癥、高血壓合并代謝綜合征、鹽敏感性高血壓等，但在臨床實踐中代謝異常與高血壓的發生時間及因果關系常難以界定。

3. 診斷

1）血壓值的確定目前無指南可循

根據高血壓危險性分層（《2007歐洲高血壓防治指南》）顯示收縮壓（SBP）為120～129 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）和（或）舒張壓（DBP）為80～84 mmHg，如同時合并3個以上的危險因素，或代謝綜合征，或糖尿病，則其危險性就達中危。此外，代謝綜合征中高血壓標準為≥130/85 mmHg。據此，代謝性高血壓的血壓值可考慮為≥130/85 mmHg，以區別于其他類型高血壓。

2）高血壓與代謝異常有因果關系

代謝異常在先，血壓升高在后，但臨床上兩者發生的先后順序常難以確定。另有相當部分高血壓患者是在血壓升高后出現代謝異常，其診斷為高血壓合并代謝異常更合適。

3）排除其他繼發性高血壓因素

如內分泌疾病、大動脈炎、腎臟疾病及妊娠等。

4. 治療

1）ACEI和ARB

優先選擇血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），尤其對于糖尿病合并白蛋白尿或蛋白尿的患者，可減慢腎病進展。如ACEI和ARB不能耐受，可考慮使用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（CCB）和保鉀利尿劑，慎用β受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑；

2）CCB

代謝性高血壓一般合并多重代謝紊亂，血壓升高明顯，單藥治療往往難以使血壓達標，需聯合降壓治療。如ACEI或ARB單藥降壓不能達標，可聯合使用CCB或其他降壓藥物。小劑量噻嗪類利尿劑聯合腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）抑制劑可增加降壓效果；

3）β受體阻滯劑

對心率加快或合并冠心病及心功能不全的患者，可聯合使用β受體阻滯劑；

4）醛固酮受體拮抗劑

醛固酮受體拮抗劑則可用于難治性高血壓的聯合治療，作為第四位或第五位藥物選擇；

5）α受體阻滯劑和中樞性降壓藥

α受體阻滯劑和中樞性降壓藥也可作為聯合用藥，但一般不作為首選。

二、老年高血壓

1. 特點

1）收縮壓增高，脈壓增大

老年單純收縮期高血壓占高血壓類型的60%以上，隨著年齡增長其發生率增加，同時腦卒中的發生率急劇升高。其原因包括：主動脈彈性減退，舒張期主動脈回縮力減小；小動脈收縮以幫助在收縮期阻抗血流。

2）血壓波動大

表現為清晨高血壓增多、高血壓合并體位性低血壓和餐后低血壓者增多。清晨高血壓發生的原因主要為：

a. 清晨時段交感活性增加，兒茶酚胺類收縮血管物質水平升高；

b. 腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活；

c. 糖皮質激素分泌增加。

臨床上，清晨是心腦血管事件常見的高發期，65歲以上人群體位性低血壓發生率可達1/5～1/2，而老年高血壓患者合并體位性低血壓的更高。臨床上常見的另一種血壓波動是餐后低血壓，居家護理的老年人中患病率為1/4～2/5，而我國有資料顯示住院老年患者發生率可達3/4。

3）常見血壓晝夜節律異常

血壓晝夜節律異常的發生率高，表現為夜間血壓下降幅度<10%（非勺型）或超過20%（超勺型），導致心、腦、腎等靶器官損害的危險增加。這與老年動脈硬化血管壁僵硬度增加及血壓調節中樞功能減退有關。

4）白大衣高血壓增多

白大衣高血壓增多的原因及機制可能涉及患者在醫療環境中精神緊張、交感活性增強，基礎疾病如血脂、血糖等代謝紊亂等。

5）假性高血壓增多

假性高血壓多見于動脈嚴重鈣化的老人，也常見于糖尿病、尿毒癥患者。假性高血壓是動脈順應性下降及動脈僵硬度增高的結果。周圍肌性動脈由于動脈粥樣硬化進展，袖帶內必須有更高的壓力去壓迫動脈，從而表現為袖帶測壓高于直接測量血壓，出現血壓測量值假性升高。

2. 診斷

血壓持續或3次以上非同日坐位血壓收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mmHg。對于初診老年高血壓患者須進行危險分層的評估，再根據分層進行不同的處理。

3. 治療目標

一般起始治療的血壓值是BP≥150/90 mmHg，降壓的目標值依據患者的實際情況而定：

a. 對于≥65歲的患者，血壓要求降至150/90 mmHg以下，如能耐受可進一步降至140/90 mmHg以下；

b. 對于≥80歲的高齡患者，一般情況下不宜低于130/60 mmHg；

c. 對于老年高血壓合并糖尿病、冠心病、心力衰竭和腎功能不全患者降壓目標應是<140/90 mmHg。

4. 治療原則

應遵循平穩、有效、安全、不良反應少、服用簡單方便、依從性好的原則。

5. 藥物

1）多項臨床研究證明利尿劑能夠有效降低老年高血壓患者的心血管并發癥發生率和死亡率，主要包括噻嗪樣利尿劑（如氯噻酮、吲達帕胺）和噻嗪型利尿劑（如氫氯噻嗪、芐氟噻嗪）等。

2）二氫吡啶類CCB有利尿、排鈉及抗動脈粥樣硬化作用；同時通過其直接擴血管作用對抗增高的外周血管阻力。長效CCB平穩降壓，減少血壓波動。

3）ACEI或ARB適用于伴冠心病、心力衰竭、糖尿病和腎病等老年高血壓患者。

4）β受體阻滯劑主要適用于合并心絞痛、心力衰竭和曾發生過心肌梗死的老年高血壓患者。

5）老年高血壓患者藥物聯合治療宜選擇RAAS抑制劑（ARB/ACEI）與長效CCB或利尿劑聯合，也可以采用CCB和利尿劑聯合。

【注】應重視防治低血壓，包括體位性低血壓，慎用或禁用易發生體位性低血壓的藥物（哌唑嗪、拉貝洛爾等）和影響認知功能的藥物（如可樂定等）。

三、阻塞性睡眠呼吸暫停相關性高血壓

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是臨床常見的慢性睡眠呼吸障礙性疾病，是高血壓的獨立危險因素之一。OSAHS引起持續高血壓的原因尚不完全清楚，但多數學者認為，可能與OSAHS患者的睡眠結構紊亂致低氧血癥、高碳酸血癥刺激中樞和外周化學感受器導致交感神經系統興奮，釋放了較多的去甲腎上腺素，內皮素水平增高，內皮細胞依賴性血管釋放因子減少，血管平滑肌嚴重肥厚并發生重構有關。

1. 危險因素

1）肥胖

體重指數(BMI)≥28 kg/m²，OSAHS患病率明顯增加，比BMI＜24 kg/m²增加10倍。

2）年齡

成年后隨年齡增長患病增加，女性絕經期后患病者增多，70歲以后患病率趨于穩定。

3）性別

生育期內男性患者明顯多于女性。

4）上氣道解剖異常

包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部腫瘤等）、Ⅱ度以上扁桃體肥大、軟腭松弛、懸雍垂過長、過粗、咽腔狹窄、咽部腫瘤、咽腔黏膜肥厚、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮、顳頜關節功能障礙及小頜畸形等。

5）OSAHS家族史

6）長期大量飲酒和/或服用鎮靜催眠或肌肉松弛藥物

7）長期吸煙

8）其他相關疾病

包括甲狀腺功能低下、肢端肥大癥、腺垂體功能減退、聲帶麻痹、其他神經肌肉疾患（如帕金森氏病）、長期胃食管反流等。

2. 血壓特點

1）夜間及晨起血壓升高，日間高血壓或日間血壓正常

清晨睡醒時血壓較睡前血壓明顯升高，白天及晚間睡前血壓較低。有部分患者表現為隱匿性高血壓。

2）血壓節律紊亂

24 h動態血壓監測（ABPM）顯示血壓曲線為“非杓形”，甚至呈現“反杓形”。

3）單純藥物治療降壓效果較差

雖經多種藥物聯合、多次調整降壓方案，仍很難將血壓維持在正常范圍內，血壓的控制依賴于OSAHS的有效治療，一定程度上可減少降壓藥的使用量，少數患者甚至可以停服降壓藥物。

4）伴隨著呼吸暫停的血壓周期性升高

結合ABPM和多導睡眠圖監測（PSG），可見夜間隨呼吸暫停的反復發生，血壓表現為反復發作的一過性升高。血壓高峰值一般出現在呼吸暫停事件的末期、剛恢復通氣時。

 

3. 診斷

高血壓同時合并有OSAHS時可以做出診斷。血壓可以表現為持續的血壓升高、清晨高血壓或夜間高血壓，或血壓伴隨呼吸暫停呈周期性的升高，或睡眠時血壓的水平與呼吸暫停的發生、睡眠時相、低氧程度、呼吸暫停持續時間以及針對OSAHS的治療效果有明顯的相關性。

4. 簡易診斷方法和標準

用于基層缺乏專門診斷儀器的單位，主要根據病史、體檢、SpO2監測等。

1）至少具有2項主要危險因素，尤其是表現為肥胖、頸粗短或有小頜或下頜后縮、咽腔狹窄或有扁桃體Ⅱ度肥大、懸雍垂肥大或甲狀腺功能減低、肢端肥大癥或神經系統明顯異常。

2）中重度打鼾、夜間呼吸不規律，或有屏氣、憋醒（觀察時間應不少于15 min）。

3）夜間睡眠節律紊亂，特別是頻繁覺醒。

4）白天嗜睡（ESS評分≥9分）。

5）SpO2監測趨勢圖可見典型變化，氧減飽和指數（ODI）≥10次/h。

6）引發1個或1個以上重要器官損害。

符合以上6條者即可做出初步診斷，有條件可進一步行PSG監測。

【注】需除外其他繼發性高血壓，如原發性醛固酮增多癥、腎動脈狹窄、嗜鉻細胞瘤等；以及有打鼾、白天嗜睡等表現的疾病，如單純鼾癥、上氣道阻力綜合征、肥胖低通氣綜合征、發作性睡病、不寧腿綜合征和睡眠中周期性腿動等。(附：ESS評分表)

 

5. 診斷流程

 

【注】CPAP: 持續正壓通氣(Continuous Positive Airway Pressure)，AHI: 呼吸暫停低通氣指數(Apnea Hypopnea Index)。

 

 

 

 

6. 治療

各類抗高血壓藥物對阻塞性睡眠呼吸暫停事件的效果不一致，證據也不足。根據小樣本研究結果，首先推薦使用ACEI、ARB、CCB 類降壓藥物，雖然也有研究認為β受體阻滯劑同樣有效，但鑒于其對支氣管平滑肌的潛在風險，如普萘洛爾可增加呼吸暫停次數，應慎用。可樂定這類中樞性降壓藥可加重睡眠呼吸紊亂，故不宜選用。OSAHS人群普遍存在高血紅蛋白和高黏血癥，所以不推薦使用利尿劑。選擇降壓藥物時應注意選擇無鎮靜作用的藥物，以免加重OSAHS。

四、兒童及青少年高血壓

1. 定義

迄今為止，國內尚無一個公認的、統一的診斷兒童青少年高血壓的標準。由于各國兒童青少年的身體指標不同，其高血壓診斷標準各異。目前大部分臨床研究使用美國兒童青少年血壓控制工作組第4次報告制定的診斷標準。即正常血壓: 收縮壓（SBP）和（或）舒張壓（DBP）<同年齡、性別及身高兒童青少年血壓（BP）的第90百分位；

高血壓前期:：SBP和（或）DBP處于90～95百分位，或BP>120/80 mmHg（1 mmHg = 0. 133 kPa）；

高血壓：3次以上測量SBP和（或）DBP≥第95百分位。其中高血壓又進一步分為高血壓1期（95～99百分位+5 mmHg）和高血壓2期（>99百分位+5 mmHg）。

由于兒童青少年高血壓的診斷是根據同年齡、性別及身高兒童青少年血壓的百分位數，并未涉及到預后因素。

2. 危險因素

遺傳因素、飲食因素、超重與肥胖。

3. 兒童青少年高血壓特點

1）常在發育期間出現，是由于發育時某些內分泌腺功能亢進，交感神經興奮性增高引起。

2）多見于發育很快、身高增長迅速、癥狀很不典型，不容易被家長發現，可在相當長的時間無任何自覺癥狀，只是在健康查體時被發現，偶表現頭痛、頭暈、眼花、惡心嘔吐。

3）對于青少年高血壓患者，如果有體育運動基礎，現仍參加一般運動，運動后無不適反應，一般允許繼續參加運動訓練，只是不宜參加足球、籃球運動，因為這2種運動能引起神經系統高度興奮，舉重和器械體操等運動因包括有鼓勁、憋氣性質的練習，會在一定程度上影響血液循環.要定期復查，觀察血壓變化，加強醫務監督。

4）兒童青少年高血壓的并發癥較少，一般不會發生即刻腦卒中、心肌梗死及腎功能不全，但它有今后發生終末器官損害的潛在危險。

4. 治療

1）多數高血壓患兒通過非藥物治療即可達到血壓控制目標，非藥物治療6個月后無效者應開始藥物治療。

2）降壓藥物治療的目標是將血壓控制在P95以下，合并腎臟病、糖尿病或出現高血壓靶器官損傷時，血壓降至P90以下。

3）兒童高血壓藥物治療采用升階梯療法，由單藥最小劑量開始，逐漸增大劑量直至達到滿意的血壓控制水平，如已達到最大劑量，但療效仍不滿意或出現不能耐受的不良反應，應考慮聯合用藥或換另一類藥物。

4）ACEI或ARB和CCB在標準劑量下較少發生不良反應，通常作為首選的兒童抗高血壓藥物；利尿劑通常作為二線抗高血壓藥物或與其他類型藥物聯合使用，解決水鈉潴留及用于腎臟病引起的繼發性高血壓；其他種類藥物，如α、和β受體阻滯劑，由于不良反應的限制多用于嚴重高血壓和聯合用藥。

兒童高血壓用藥表

五、妊娠相關高血壓

1. 特點

妊娠合并高血壓可增加胎兒生長受限、胎盤早剝、產婦彌散性血管內凝血、急性心力衰竭等并發癥的發生率，適當控制血壓可降低母嬰死亡率。

2. 治療

1）輕度高血壓（血壓<150/100 mmHg）可僅進行生活方式干預。當血壓≥150/100 mmHg，尤其是合并蛋白尿時，應開始藥物治療。血壓控制目標為<150/100 mmHg。

2）藥物選擇原則應充分考慮藥物對母嬰的安全性，如ACEI、ARB、腎素抑制劑有致畸作用，禁用于妊娠高血壓患者。對有妊娠計劃的慢性高血壓患者，一般于計劃妊娠6個月前停用ACEI或ARB類藥物，換用拉貝洛爾或硝苯地平等。妊娠早期原則上采用盡可能少的藥物種類和劑量。

3）妊娠20周后可選藥物

a.甲基多巴：200～500 mg，每日2～4次；

b.拉貝洛爾：50～200 mg，每12小時1次，最大量為600 mg/d；

c.美托洛爾：25～100 mg，每12小時1次；

d.氫氯噻嗪：6.25～25 mg/d ；

e.硝苯地平：5～20 mg，每8小時1次，或緩釋制劑，10～20 mg，每12小時1次，控釋片30 mg，每日1次；

f.肼屈嗪：10 mg/次，每日4次，最大量為400 mg/d。若效果不理想，可聯合應用甲基多巴與肼屈嗪、拉貝洛爾與肼屈嗪，或拉貝洛爾與硝苯地平。

4）重度妊娠合并高血壓可選擇靜脈用藥或肌內注射藥物

a.拉貝洛爾：20 mg，靜脈注射；1～2 mg/min靜脈滴注。 

b.烏拉地爾：10～15 mg，緩慢靜脈注射；靜脈滴注最大藥物濃度為4 mg/ml，推薦初始速度為2 mg/min，并根據血壓情況調整。

c.尼卡地平0.5～10 μg/kg·min，5～10分鐘起效。對重度先兆子癇，建議硫酸鎂5g稀釋至20ml，緩慢靜脈注射（5分鐘），維持量1～2 g/h；或5g稀釋至20 ml，深部肌內注射，每4小時1次。總量為25～30 g/d。注意中毒反應，密切觀察患者血壓、腱反射和不良反應，并確定終止妊娠的時機。

目前沒有任何一種降壓藥物對妊娠高血壓患者是絕對安全的。除甲基多巴及氫氯噻嗪在美國食品藥品管理局的安全性評價中屬于B類水平外，多數降壓藥物屬于C類水平。因此，為妊娠高血壓患者選擇藥物時，應權衡利弊，并于給藥前對患者進行充分說明。

【注】因硝普鈉可增加胎兒氰化物中毒風險，因此不建議使用，除非其他藥物療效不佳、合并急性左心衰竭時可以考慮使用。

妊娠合并高血壓患者可應用的口服降壓藥

六、難治性高血壓

1. 定義

在改善生活方式的基礎上，應用了合理聯合的最佳及可耐受劑量的3 種或3種以上降壓藥物（包括利尿劑）后，在一定時間內(至少>1月) 藥物調整的基礎上血壓仍在目標水平之上，或服用4種或4種以上降壓藥物血壓才能有效控制，稱為難治性高血壓。

2. 診斷

診室血壓作為主要診斷方法，家庭血壓測量以及動態血壓監測作為難治性高血壓的輔助診斷方法。在診斷難治性高血壓的時候，不應當忽視家庭血壓測量和24 h動態血壓監測，通過這些檢測方法可以排除白大衣高血壓和假性高血壓現象，不至于過度進行高血壓治療或者將難治性高血壓誤診。

3. 治療要點

1）糾正不良生活方式

a. 減輕體重，建議體重指數控制在24 kg/m²以下；

b. 限酒，建議男性飲入酒精量<20～30 g/d，女性減半；

c. 限鹽，建議食鹽量<6 g/d；合理膳食，控制總熱量攝入、高纖維低脂飲食；

d. 增加體育鍛煉，每次30 min左右, 每周3～5 次；

e. 同時注意心理調節，減輕精神壓力，保持心理平衡。

2）藥物治療原則

在糾正生活方式的同時還要注意降壓藥物的合理使用，原則包括：

a. 停用干擾藥物；

b. 正確的使用利尿劑；

c. 合理的聯合用藥（包括單片固定復方制劑），以達到最大降壓效果和最小副反應；

d. 在藥物治療中應盡量應用長效制劑，以有效控制夜間血壓、晨峰血壓以及清晨高血壓，提供24h持續效果；

e. 遵循個體化原則，根據患者具體情況和耐受性，選擇適合患者的降壓藥物。

3）藥物治療方法

需要聯合≥3種不同降壓機制的藥物，應選擇長效或固定復方制劑以減少給藥次數和片數。酌情將全天用藥一次或分成早晚服用，以控制全天血壓。避免使用影響降壓效果的藥物如非類固醇抗炎藥、口服避孕藥、擬交感胺等，或減至最低劑量。

4）治療藥物的選擇

a. 對高腎素及高交感患者以腎素血管緊張素系統（RAS）阻斷劑（血管緊張素II受體拮抗劑或血管緊張素轉換酶抑制劑）和β受體阻滯劑治療為主；

b. 對醛固酮增多癥患者，應加用螺內酯；

c. 對容量增高及循環RAS低下患者，以鈣拮抗劑（CCB）和利尿劑為主；

d. 對攝鹽量大或鹽敏感患者，在強調嚴格限鹽的同時適當增加噻嗪類利尿劑用量；

e. 對估算腎小球濾過率（eGFR）≤30 mg/(min·1.73m²) 的患者應采用襻利尿劑，非透析的腎功能不全的患者由于RAS抑制劑的使用或劑量受限，應增加CCB的劑量，甚至將二氫吡啶類與非二氫吡啶類CCB合用，必要時聯合β受體阻滯劑、α-β受體阻滯劑或α受體阻滯劑。

血壓仍不能達標時可以考慮使用可樂定、利血平等中樞神經抑制藥物。

難治性高血壓診斷治療流程圖

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