高血壓（Hypertension）是指以體循環動脈血壓（收縮壓和/或舒張壓）增高為主要特征（收縮壓≥140 mmHg，舒張壓≥90 mmHg），可伴有心、腦、腎等器官的功能性或器質性損害的臨床綜合征，是最常見的慢性病，也是心腦血管病最主要的危險因素。

正常人的血壓隨內外環境變化在一定范圍內波動，血壓水平隨年齡逐漸升高，以收縮壓更為明顯，50歲后舒張壓呈現下降趨勢，脈壓也隨之加大。

近年來，隨著人們對心血管病多重危險因素的作用以及心、腦、腎靶器官保護的認識不斷深入，高血壓的診斷標準也在不斷調整，目前認為同一血壓水平的患者發生心血管病的危險不同，因此有了血壓分層的概念，即發生心血管病危險度不同的患者，適宜血壓水平應有不同。血壓值和危險因素評估是診斷和制定高血壓治療方案的主要依據，不同患者高血壓管理的目標不同，醫生面對患者時在參考標準的基礎上，根據其具體情況判斷該患者最合適的血壓范圍，采用針對性的治療措施。在改善生活方式的基礎上，推薦使用24小時長效降壓藥物控制血壓。除評估診室血壓外，患者還應注意家庭清晨血壓的監測和管理，以控制血壓，降低心腦血管事件的發生率。

一、流行病學

1. 我國高血壓控制率明顯落后于發達國家。

2. 當前，估計我國高血壓患病人數已達2.7億。

3. 主要的危險因素：高鹽飲食、超重/肥胖、過量飲酒、長期精神緊張、吸煙、體力活動不足等。

4. 中國高血壓人群的特點

1）絕大多數是輕、中度血壓升高（90%）；

2）輕度血壓升高占60%以上；

3）正常血壓（<120 mmHg）人群比例不到1/2；

4）正常高值血壓人群比例為34%；

5）老年人（≥60歲）占49%，比例較高；

6）合并血脂和/或糖代謝異常的比例較高；

7）高鈉低鉀膳食是發病最主要的危險因素；

8）最主要的心血管風險是腦卒中。

二、診斷

1. 血壓測量三種方式

  1）診室血壓

基層醫療衛生機構應以診室血壓作為確診高血壓的主要依據；

  2）動態血壓

作為輔助診斷及調整藥物治療的依據。反應不同時段血壓的總體水平，診斷晨峰高血壓和夜間高血壓，評價短時血壓變異；

  3）家庭自測血壓

作為患者自我管理的主要手段，也可用于輔助診斷。可觀察數日、數周甚至數月、數年血壓長期變異情況，評價長時血壓變異。

2. 測量方法

1）安靜放松

去除可能有影響的因素（測量前30分鐘內禁止吸煙、飲咖啡或茶等，排空膀胱），安靜休息至少5分鐘。測量時取坐位，雙腳平放于地面，放松且身體保持不動，不說話。

2）位置規范

上臂袖帶中心與心臟（乳頭水平）處于同一水平線上（水銀柱血壓計也應置于心臟水平）；袖帶下緣應在肘窩上2.5 cm（約兩橫指），松緊合適，可插入1-2指為宜。臺式水銀柱血壓計測量時，聽診器胸件置于肱動脈搏動最明顯處，勿綁縛于袖帶內。

3）讀數精準

    電子血壓計直接讀取記錄所顯示的收縮壓和舒張壓數值；水銀柱血壓計，放氣過程中聽到的第1音和消失音（若不消失，則取明顯減弱的變調音）分別為收縮壓和舒張壓，眼睛平視水銀柱液面，讀取水銀柱凸面頂端對應的偶數刻度值，即以0，2，4，6，8結尾，如142/94 mmHg。避免全部粗略讀為尾數0或5的血壓值。

【注】診測量雙上臂血壓，以后通常測量讀數較高的一側。若雙側測量值差異超過20mmHg，應除外繼發性高血壓。確診期間的血壓測量，需間隔1-2分鐘重復測量，取兩次讀數的平均值記錄；若收縮壓或舒張壓的兩次讀數相差5 mmHg以上，應測量第3次，取讀數最接近的兩次的平均值記錄。

3. 診斷標準

1）診室血壓

首診發現收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg，建議在4周內復查兩次，非同日3次測量均達到上述診斷界值，即可確診；

若首診收縮壓≥180 mmHg和/或舒張壓≥110 mmHg，伴有急性癥狀者建議立即轉診；無明顯癥狀者，排除其他可能的誘因，并安靜休息后復測仍達此標準，即可確診。

2）家庭血壓

≥135/85 mmHg。

3）動態血壓

白天平均值≥135/85 mmHg，夜間平均值≥120/70 mmHg或24 h平均值≥130/80 mmHg，可診斷為高血壓。

診室及診室外高血壓診斷標準

 

4. 特殊定義

1）白大衣高血壓

反復出現的診室血壓升高，而診室外的動態血壓監測或家庭自測血壓正常。

2）單純性收縮期高血壓

收縮壓≥140 mmHg和舒張壓＜90 mmHg。

5. 血壓水平的定義和分類

 

【注】當收縮壓與舒張壓不同級別時，應該取較高的級別分類。

 

1）清晨血壓

狹義概念：血壓僅在清晨時段高于正常水平，而其他時段血壓水平正常，是隱匿性高血壓的一種情況。

廣義概念：清晨家庭血壓測量平均值≥135/85 mmHg和（或）診室測量血壓平均值≥140/90 mmHg，不管其他時段的血壓水平是否高于正常。

多見于新診斷以及已經接受降壓治療的高血壓患者。

【注】廣義的清晨高血壓人群更廣，且與靶器官損害和心腦血管事件關系更密切，故常采用廣義的清晨高血壓概念，家庭血壓監測為我國共識推薦首選。

2）家庭測量清晨血壓三大要點

① 應該在起床后0.5-1.0小時內進行，通常在6:00-10:00之間；

② 應盡可能在服藥前、早飯前測量血壓；

③ 測量血壓前應排空膀胱，并盡可能取坐位。

3）清晨血壓管理流程

 

4）清晨血壓的重要性

• ① 清晨是24 h中血壓最高的時段：此時由睡眠轉為覺醒，血壓迅速升高；
• ② 清晨是24 h中心腦血管事件最高發的時段：缺血性卒中風險是其他時段的4倍，心血管死亡風險比其他時段增加70%；
• ③ 清晨血壓最容易被忽視：患者就診測量血壓時，通常已錯過了清晨時段。

6. 高血壓患者心血管風險分層

        

【注】將合并糖尿病患者列為很高危人群。

  

7. 影響高血壓患者心血管預后的重要因素

1）心血管危險因素

• ① 高血壓（1-3級）
• ② 男性＞55歲；女性＞65歲
• ③ 吸煙
• ④ 糖耐量受損（2小時血糖7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血糖異常（6.1-6.9 mmol/L）
• ⑤ 血脂異常：TC≥5.7 mmol/L（220 mg/dL）或LDL-C>3.3 mmol/L（130 mg/dL）或HDL-C<1.0 mmol/L（40 mg/dL）
• ⑥ 早發心血管病家族史：（一級親屬發病年齡男性< 55歲；女性<65歲）
• ⑦ 腹型肥胖：（腰圍：男性≥90 cm、女性≥85 cm）或肥胖（BMI≥28 kg/m²）
• ⑧ 血同型半胱氨酸升高≥10 mmol/L

2）靶器官損害（TOD）

• ① 左心室肥厚：心電圖Sokolow-Lyons>38 mv或Cornell>2440 mm·mms；超聲心動圖LVMI男3125 g/m²，女3120 g/m²；
• ② 頸動脈超聲IMT 3 0.9 mm或動脈粥樣斑塊
• ③ 頸-股動脈脈搏波速度>12 m/s（*選擇使用）
• ④ 踝/臂血壓指數<0.9（*選擇使用）
• ⑤ 估算的腎小球濾過率降低（eGFR<60 ml/min/1.73m²）或血清肌酐輕度升高（男性115-133 mmol/L或1.3-1.5 mg/dL，女性107-124 mmol/L或1.2-1.4 mg/dL）
• ⑥ 微量白蛋白尿：30-300 mg/24h或白蛋白/肌酐：330 mg/g（3.5 mg/mmol）

3）伴隨臨床疾患

• ① 腦血管病：腦出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發作
• ② 心臟疾病：心肌梗死史、心絞痛、冠脈血運重建史、充血性心力衰竭
• ③ 腎臟疾病：糖尿病腎病、腎功能受損、血肌酐：男性>133 mmol/L（1.5 mg/dL）；女性>124 mmol/L（1.4mg/dL）、蛋白尿（>300 mg/24h）
• ④ 外周血管疾病
• ⑤ 視網膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫
• ⑥ 糖尿病：空腹血糖≥7.0 mmol/L（126 mg/dL）、餐后2h血糖≥11.1 mmol/L（200mg/dL）、糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%

三、評估

1. 目的

評估心血管病發病風險、靶器官損害及并存的臨床情況，是確定高血壓治療策略的基礎。初診時及以后每年建議評估一次。

2. 評估內容

1）病史

既往是否有糖尿病、腦卒中、冠心病、心力衰竭、腎臟疾病、外周動脈粥樣硬化病等合并癥；高血壓、糖尿病、血脂異常及早發心血管病家族史；吸煙、飲酒史。

2）體格檢查

血壓、心率、心律、身高、體重、腰圍，確認有無下肢水腫等。

3）輔助檢查

血常規、尿常規、生化（肌酐、尿酸、谷丙轉氨酶、血鉀、血糖、血脂）、心電圖（識別有無左室肥厚、心肌梗死、心律失常如心房顫動等）。

有條件者可選做：動態血壓監測、超聲心動圖、頸動脈超聲、尿白蛋白/肌酐、胸片、眼底檢查等。

四、治療

1. 治療原則

達標、平穩、綜合管理。

2. 主要目的

降低心腦血管并發癥的發生和死亡風險。

3. 降壓目標

• ① 高血壓患者的降壓目標是：收縮壓＜140 mmHg且舒張壓＜90 mmHg。
• ② 年齡≥80歲且未合并糖尿病或慢性腎臟疾病的患者，降壓目標為：收縮壓＜150 mmHg且舒張壓＜90 mmHg。

2010年指南

 

4. 高血壓的治療包括生活方式干預和降壓藥物

1）生活方式干預是高血壓防治的基石

生活方式干預目標及降壓效果

 

 【注】*普通啤酒瓶蓋去掉膠皮墊后水平裝滿可盛6克食鹽。

 

2）降壓藥物應用的基本原則：

• ① 小劑量：小劑量開始，根據需要，逐步增加劑量；
• ② 盡量應用長效制劑：使用每日1次給藥而有持續24 h降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓；
• ③ 聯合用藥：在低劑量單藥治療療效不滿意時，可以采用兩種或多種降壓藥物聯合治療。2級以上高血壓為達到目標血壓常需聯合治療；
• ④ 個體化：根據患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。

3）高血壓藥物的種類

包括ACEI、ARB、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和利尿劑，以A、B、C、D作為簡稱。

A：ACEI和ARB

兩類藥物降壓作用明確，尤其適用于心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性腎臟疾病患者，有充足證據證明可改善預后。用于蛋白尿患者，可降低尿蛋白，具有腎臟保護作用，但雙側腎動脈狹窄、肌酐（Cr）≥3 mg/dL（265μmol/L）的嚴重腎功能不全及高血鉀的患者禁用。妊娠或計劃妊娠患者禁用。ACEI 類藥物易引起干咳，若無法耐受，可換用ARB。兩類藥物均有引起血管神經性水腫的可能，但少見。

B：β受體阻滯劑

可降低心率，尤其適用于心率偏快的患者，用于合并心肌梗死或心力衰竭的患者，可改善預后；用于冠心病、勞力性心絞痛患者，可減輕心絞痛癥狀。但注意急性心肌梗死后超早期應慎用，心力衰竭急性期（氣短、端坐呼吸、不能平臥）不適合應用，應待病情平穩后。心肌梗死或心力衰竭急性期不建議在基層首用β受體阻滯劑。以β受體阻滯作用為主的α和β受體阻滯劑，如卡維地洛、阿羅洛爾、拉貝洛爾等，也適用于上述人群。β受體阻滯劑可降低心率，禁用于嚴重心動過緩患者，如心率<55次/分、病態竇房結綜合征、二度或三度房室傳導阻滯。哮喘患者禁用。大劑量應用時對糖脂代謝可能有影響，高心臟選擇性β受體阻滯劑對糖脂代謝影響不大。

C：CCB

最常用于降壓的是二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，如氨氯地平、硝苯地平緩釋片等。此類藥物降壓作用強，耐受性較好，無絕對禁忌證，適用范圍相對廣，老年單純收縮期高血壓等更適用。最常見的不良反應是頭痛、踝部水腫等。

D：利尿劑

噻嗪類利尿劑較為常用，尤其適用于老年人、單純收縮期高血壓及合并心力衰竭的患者。噻嗪類利尿劑的主要副作用是低鉀血癥，且隨著利尿劑使用劑量增加，低鉀血癥發生率也相應增加，因此建議小劑量使用，如氫氯噻嗪12.5 mg，每日一次。利尿劑與ACEI或ARB類藥物合用，可抵消或減輕其低鉀的副作用。痛風患者一般禁用噻嗪類利尿劑。嚴重心力衰竭或慢性腎功能不全時，可能需要應用袢利尿劑如呋塞米，同時需補鉀，此時建議轉診至上級醫院進一步診治。

【注】近年來由上述五大類藥物組合而成的固定劑量復方制劑， 由于服用方便，易于長期堅持，推薦使用。其他有明確降壓效果的藥物，包括復方利血平片、復方利血平氨苯蝶啶片等根據患者情況仍可使用。

 主要降壓藥物的適應癥和禁忌癥

4）高血壓藥物治療方案

① 無合并癥高血壓藥物治療方案

第一步： 收縮壓＜160 mmHg且舒張壓＜100 mmHg：單藥起始，可選擇C、A、D 或B。B尤其適用于心率偏快者。起始劑量觀察2~4周，未達標者加量，或更換另一種藥物，或直接聯合使用兩種藥物（見聯合藥物推薦），每調整一次觀察2-4周；收縮壓≥160 mmHg 和/或舒張壓≥100 mmHg：推薦兩種藥物聯合使用，如C+A，A+D，C+D，或C+B，或者選用相應的固定劑量復方制劑。未達標則采用如上方法增加劑量或更換方案，每調整一次治療觀察2-4周。

第二步：上述兩藥聯合方案血壓仍未達標，加用第三種藥物, 可選C+A+D 或C+A+B。

第三步：三種藥物足量，觀察2-4 周仍未達標，可直接轉診；也可A、B、C、D 四類藥物合用，2-4 周仍未達標再轉診。

【注】合并癥指伴隨冠心病、心力衰竭、腦卒中、糖尿病、慢性腎臟疾病或外周動脈粥樣硬化病

無合并癥高血壓藥物治療流程圖

¹ BP<160/100 mmHg: 收縮壓<160 mmHg 且舒張壓<100 mmHg；

²BP≥160/100 mmHg: 收縮壓≥160 mmHg 和/或舒張壓≥100 mmHg；

³B: B類藥物適用於心率偏快者；

A: ACEI/ARB，即血管緊張素轉化酶抑制劑血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；

B: β受體阻滯劑；

C: 二氫吡啶類鈣拮抗劑；

D: 利尿劑，常用塞嗪類利尿劑。

【註】 每次調整治療後均需觀察2-4周，看達標情況。除非出現不良反應等不耐受或緊急處理的情況。

② 有合并癥高血壓藥物治療方案（合并癥急性期建議轉診治療）

• ① 合并心肌梗死：首選A+B，小劑量聯用，避免出現低血壓。若未達標可加量，仍未達標加用長效C 或D（包括螺內酯）；
• ② 合并心絞痛：可選擇B或A或C，可聯用，仍未達標加用D；
• ③ 合并心力衰竭：A+B，小劑量聯用，合并鈉水潴留時加用D，一般選擇袢利尿劑，并補鉀，可加螺內酯，仍未控制可加C（限氨氯地平、非洛地平）。
• ④ 合并心力衰竭患者起始聯用A和B，主要用于改善預后，應注意血壓偏低者起始劑量宜小，緩慢加量；
• ⑤ 合并腦卒中：可選擇C、A、D，未達標者可聯合使用；
• ⑥ 合并糖尿病：首選A，未達標者加用C 或D；
• ⑦ 合并慢性腎臟疾病：首選A，未達標者加用C 或D。肌酐水平首次超出正常范圍，建議降壓治療方案由上級醫院決定。
• ⑧ 合并外周動脈粥樣硬化病：初始選擇C、A、D 或B 均可，單藥未達標可聯合用藥，同“無合并癥高血壓藥物治療方案”。但慎用非選擇性β受體阻滯劑如普萘洛爾。

有合并癥¹高血壓治療方案推薦見表

¹ 合并癥：指伴隨冠心病、心力衰竭、腦卒中、糖尿病、慢性腎臟疾病或外周動脈粥樣硬化病，且出于穩定期。伴外周動脈粥樣硬化病患者的高血壓用藥同無合并癥者，無特殊推薦，故未列入本表。

² 兩藥合用，應從最小劑量起始，避免出現低血壓。

3 C類用于心肌梗死時，限長效藥物；C類用于心力衰竭時，僅限氨氯地平及非洛地平兩種藥。

⁴ D類用于心肌梗死時包括螺內酯；用于心力衰竭時包括袢利尿劑和螺內酯。

⁵ 肌酐水平首次超出正常，降壓治療方案建議由上級醫院決定。

A: ACEI/ARB，即血管緊張素轉化酶抑制劑血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；

B: β受體阻滯劑；

C: 二氫吡啶類鈣拮抗劑；

D: 利尿劑，常用噻嗪類利尿劑。

5）用藥注意事項

① 每次調整藥物種類或劑量后建議觀察2-4 周，評價藥物治療的有效性，避免頻繁更換藥物，除非出現不良反應等不耐受或需緊急處理的情況。

② ACEI與ARB一般不聯用。

③ A與B不作為兩藥聯用的常規推薦，除非針對心肌梗死、心力衰竭患者。

6）已用藥患者的治療方案調整建議

① 已達標：無合并癥的高血壓患者，如已用藥達標，可維持原治療方案；若伴有上述合并癥，建議采用上述推薦方案治療；

② 未達標：建議采用上述治療方案調整藥物。

③ 因客觀原因無法實施推薦方案，則以降壓達標為根本，允許使用其他類別降壓藥物。

④ 已服藥達標的患者，出現偶爾的血壓波動，應注意排除誘因，避免依據單次血壓測量值頻繁調整藥物。

7）綜合干預管理

①小劑量阿司匹林：已患冠心病、缺血性卒中、外周動脈粥樣硬化病的高血壓患者，血壓穩定控制在150/90 mmHg以下建議服用：阿司匹林75-100 mg，每日1次（活動性胃潰瘍或消化道出血、過敏者禁用）。

②他汀等調脂藥物：已患冠心病、缺血性卒中、外周動脈粥樣硬化病的高血壓患者，應長期服用他汀類藥物，必要時加用其他調脂藥物，使LDL-C降至1.8 mmol/L（70mg/dL）以下；無上述心血管病，但合并下述疾病或情況也應服用他汀類等調脂藥物：（1）慢性腎臟疾病；（2）糖尿病；（3）嚴重高膽固醇血癥：TC≥7.2 mmol/L（278 mg/dL）或LDL-C≥4.9 mmol/L（190 mg/dL）；（4）至少具有下述三項危險因素中的兩項：①吸煙；②HDL<1 mmol/L（40 mg/dL）；③≥45歲男性或≥55歲女性。其中高血壓合并慢性腎臟疾病患者，建議LDL-C降至1.8 mmol/L 以下；其他情況建議LDL-C降至2.6 mmol/L（100 mg/dL）以下。不符合上述情況，但LDL-C≥3.4 mmol/L（130 mg/dL）的高血壓患者，建議服用他汀類藥物將LDL-C 降至3.4 mmol/L（130 mg/dL）以下。

具體用藥如：辛伐他汀20-40 mg，每晚1次；阿托伐他汀10-20 mg，每日1次；瑞舒伐他汀5-10 mg，每日1次，若LDL-C不達標可適當增加劑量或加用其他降低膽固醇藥物，如膽固醇吸收抑制劑等，用藥觀察3-6個月。

【注】他汀類藥物總體耐受性好，但有導致肌病、橫紋肌溶解、轉氨酶升高等副作用的可能，且隨劑量增加風險升高。對初始用藥的患者，6周內應復查血脂、轉氨酶和肌酸激酶，無不良反應且LDL-C達標后，可調整為6-12個月復查一次。

8）高血壓長期隨訪管理

①未達標患者

隨訪頻率：每2-4周，直至血壓達標。

隨訪內容：查體（血壓、心率、心律），生活方式評估及建議，服藥情況，調整治療。

②已達標患者

頻率：每3個月1次。

內容：有無再住院的新發合并癥，查體（血壓、心率、心律，超重或肥胖者應監測體重及腰圍），生活方式評估及建議，了解服藥情況，必要時調整治療。

③年度評估

除上述每3個月隨訪事項外，還需再次測量體重、腰圍，并進行必要的輔助檢查，同初診評估，即血常規、尿常規、生化（肌酐、尿酸、谷丙轉氨酶、血鉀、血糖、血脂）、心電圖。有條件者可選做：動態血壓監測、超聲心動圖、頸動脈超聲、尿白蛋白/肌酐、胸片、眼底檢查等。

參考文獻

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