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中国功能性消化不良专家共识意见

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相關說明:


消化不良是臨床常見的一組上腹部癥狀,包括器質性和功能性兩大類病因。目前,國際上普遍將羅馬Ⅲ標準作為功能性消化不良(Functional Dyspepsia,FD)的診治指南。隨著實際臨床經驗的積累及研究的不斷深入,許多專家發現我國消化不良的病因、發病機制及診治策略與西方國家存在明顯差異。結合我國流行病學及臨床診治情況,同時參考大量數據庫相關文獻(Medline、Embase、Cochrane圖書館和萬方中文期刊數據庫),結合40位各地本領域專家討論及多輪投票,達成了本共識。

羅馬Ⅲ標準中消化不良是指起源于胃十二指腸的一個或一組癥狀,主要包括上腹部疼痛、上腹部燒灼感、餐后飽脹及早飽感。亞洲FD共識意見將另一常見癥狀上腹部脹氣也納入定義中,多數專家認為在亞洲消化不良患者中該癥狀十分常見,且有多項研究支持,故2015年FD共識將診斷改為消化不良是指位于上腹部的一個或一組癥狀,主要包括上腹部疼痛、上腹部燒灼感、餐后飽脹感及早飽,也包括上腹部脹氣、噯氣、惡心和嘔吐等。


一、FD癥狀及流行病學


  •  FD指具有慢性消化不良癥狀,但不能用器質性、系統性或代謝性疾病等來解釋產生癥狀原因的疾病。慢性消化不良癥狀可分為持續性、間歇性或復發性。羅馬Ⅲ標準中,病程6個月或以上者診斷為慢性消化不良。亞洲FD共識意見中多數專家認為該病程應設定為3個月。我國尚缺乏相關資料研究,但共識專家認為FD的診斷時間宜與羅馬Ⅲ標準保持一致。
  •       許多器質性疾病、系統性或代謝性疾病均可出現消化不良的癥狀,診斷FD的關鍵點是要除外可引起消化不良癥狀的疾病。常見的疾病包括消化性潰瘍、消化道腫瘤、肝膽惡性腫瘤、寄生蟲感染、慢性胰腺疾病、甲狀腺功能亢進和()減退、慢性腎功能衰竭、電解質紊亂和部分藥物治療不良反應等。
  •       流行病學研究表明,無警報癥狀的未經檢查的消化不良多數為FD;FD常與其他功能性疾病重疊,如腸易激綜合征(Irritable Bowel Syndrome,IBS)、胃食管反流病 (Gastricesophagitis Reflux Diseas,GERD)等;雖然FD為非致命疾病,但是可使患者生命質量下降,其癥狀反復發作、病程長,嚴重影響患者的工作、生活,也會給個人及社會帶來巨大的精神負擔。


 FD病因和發病機制


  •       多種因素共同參與FD的發病過程:以胃排空延遲和容受性舒張功能下降為主要表現的胃十二指腸動力異常、內臟高敏感、胃酸、幽門螺旋桿菌(Hpylori, HP)、精神心理因素和遺傳、飲食、生活方式等。各發病機制之間相互影響,相互作用。
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  • 1. 胃排空延遲和胃容受性舒張功能下降
      •       FD人群中存在胃排空延遲的比例接近40%,從而可能引起惡心、餐后飽脹、早飽等癥狀。而胃容受性舒張下降是指進食后胃底反射性擴張以容納食物、保證食物在胃內得到充分消化的能力下降,從而產生早飽、體質下降等癥狀。

  •  2. 對機械擴張高敏感反應
      •       可能是出現餐后腹痛、噯氣、惡心、飽脹等消化不良癥狀的重要原因。FD患者餐后而非空腹時對機械擴張的高敏感與進食相關癥狀嚴重程度的關聯性更為明顯。酸、脂質、辣椒素等物質也被證實與部分FD患者的癥狀相關。

  • 3. 部分FD患者的癥狀可能與胃酸、HP感染等因素有關
      •       與健康人相比,FD患者對酸的清除能力下降,十二指腸PH值更低,酸暴露時間更長,十二指腸酸化可導致近端胃松弛、對擴張的敏感度增加并抑制胃容受性舒張功能,從而導致消化胃十二指腸運動功能紊亂和內臟高敏感被認為是FD發病的最重要病理生理學機制。胃十二指腸運動功能紊亂主要不良癥狀的產生。FD患者的HP感染率增高,一項國外的Meta分析顯示,FD患者與健康對照者HP感染的OR值為1.6,而對亞洲人群FD患者的研究來看HP感染率則可達60%,Meta分析還顯示,與安慰劑相比,HP根除治療可改善部分FD患者的消化不良的癥狀。

  • 4. 精神心理因素與FD的發病密切相關
      •        與健康人相比,FD患者焦慮、抑郁評分更高,經歷的應激生活事件也更多、更嚴重,雖具體機制尚不明確,但有研究顯示FD患者中焦慮與胃容受性舒張功能受損顯著相關,而應激生活事件的嚴重度與異常胃電活動相關。

  • 5. FD的發病可能有遺傳、飲食、生活方式等因素的參與
      •       研究發現多個基因多態性與FD的發病有一定關系,但未被證實與某個特定基因相關,需進一步研究。而某些特定飲食習慣、生活方式可能與FD癥狀的發生或加重相關。研究發現碳酸飲料、牛奶、洋蔥等可能與腹脹癥狀相關,而咖啡、巧克力、辣椒等食物攝人可能與胃灼熱癥狀有關。國內一項研究顯示,跳餐、加餐、偏愛甜食和產氣食物等不健康的飲食習慣是難治性FD的危險因素。與健康人相比,FD患者有運動少、睡眠不足、進食不規律和壓力大等特點。


三、FD診斷與評估


  • 1. 警報癥狀排查
      •       警報癥狀包括消瘦、黑便、貧血、進行性吞咽困難、發熱和黃疸等(首次出現消化不良癥狀年齡>40歲和有上消化道惡性腫瘤家族史者也應列入篩查范圍)。大多數專家認為需對合并警報癥狀的患者進行認真評估,排除了警報癥狀相關器質性疾病后,需對癥狀的頻率和嚴重程度、心理狀態等評估。癥狀的評估包括癥狀頻率和嚴重程度,有助于判斷生命質量的受影響程度,也是判斷各種治療療效的客觀指標;心理狀態的評估亦是重要的評估內容,對后續治療方案的制定有重要參考價值。

  • 2. HP檢測
      •       對經驗性治療無效的消化不良患者可行HP檢測。HPFD關系密切,中國地區流行病學調查顯示部分人群中HP的感染率高達70%,遠遠高于歐美國家。有Meta分析及多項研究結果提示FD患者合并HP感染的風險增高。亞洲地區FD共識意見也提倡對HP進行檢測,陽性者建議根除治療。

  • 3. 胃鏡檢查
      •     因我國HP感染率和上消化道腫瘤患病率高,推薦初診的消化不良患者及時進行胃鏡檢查。
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  • 4. 輔助檢查
      •     消化不良的輔助檢查包括血常規、血生物化學、糞便隱血、上腹部超聲等,根據需要還可行結
      • 腸鏡、上腹部CT或MRI檢查。在寄生蟲感染流行區域,建議行相應的病原學檢測。診斷FD需首先排除器質性疾病引起的相關癥狀。很多疾患都可出現消化不良癥狀,如慢性腎病、甲狀腺功能亢進和(或)減退心、胰腺疾病、和寄生蟲感染等,需針對不同情況盡快完善相應檢查。

  • 5. 胃感覺運動功能檢測
      •       胃感覺運動功能檢測包括胃排空或胃容受性試驗。盡管胃排空延遲和胃容受性下降與消化不良癥狀之間的相關性存在爭議,但是消化不良發病機制的研究證實了部分患者存在胃感覺運動功能異常,為研究FD的發病機制和評價藥物療效,根據實際情況進行胃感覺運動功能檢測。由于胃感覺運動功能的檢測方法在我國普及率比較低,作為常規臨床檢測項目存在相當難度,因此不推薦將其作為臨床常規檢查項目。


 

四、FD治療


1. 飲食調整

      •       雖普遍認為不同食物、進食方式FD有影響,但高質量的研究較少。有些研究提出粗糧、高脂飲食、刺激或辛辣食物、碳酸飲料、乙醇和濃茶等食物可導致或加重FD,米飯、面包、酸奶、蜂蜜、冰糖、蘋果等食物可能有助于減輕癥狀。國外一些研究表明進餐方式和進餐是否規律也可能影響消化不良癥狀,且一些研究提示不吃早餐、多餐、食用甜食和產氣食物是誘發FD的危險因素。


2. PPIH2受體拮抗劑(H2 Receptor AntagonistH2RA)

      •       西方多項研究發現PPI改善FD患者癥狀的療效優于安慰劑;2015年日本消化病學會制訂的FD指南認為PPIH2RA都能有效改善FD癥狀,二者療效相當。我國亦有多項研究證實按羅馬Ⅲ標準診斷的FD患者中,31.7%存在病理性胃食管酸反流,PPI治療可以緩解部分患者的癥狀;Meta分析發現,PPI對上腹痛綜合征(Epigastric Pain SyndromeEPS)FD患者癥狀緩解療效較好。我國2007年中國消化不良診治指南提出H2RA和小劑量PPI能有效治療FD。綜上,目前依然推薦PPIH2RA作為FD尤其是EPS患者的首選經驗性治療藥物,療程為48周。如癥狀改善不理想,可考慮調整治療藥物。
      •       *注意:在控制FD癥狀方面,大劑量PPI治療并不優于標準劑量。2012年亞洲FD共識意見認為,根據多項研究,PPI的劑量不影響FD的治療效果,因此推薦PPI治療FD的劑量為標準劑量。長期大量應用PPI會增加小腸細菌過度生長等藥物不良反應的風險。


3.  促胃腸動力藥

      •       促胃腸動力藥可作為FD特別是餐后不適綜合征(post—Prandial Distress SyndromePDS)的首選經驗性治療。部分FD患者存在胃排空延遲, 國內應用較多的促動力藥物主要是多潘立酮、莫沙必利和伊托必利。2011年我國前瞻性、多中心研究顯示伊托必利治療FD安全有效,療效隨治療時間的延長有增加趨勢。也有研究顯示莫沙必利能明顯改善FD患者的臨床癥狀,對PDSEPS都有效。Meta分析顯示療程為28周的促動力藥物治療療效優于安慰劑。


4. 根除HP

      •       國內外多項研究表明根除HP治療對FD患者明顯受益,如2012年我國一項HPFDMeta分析共納入7項隨機對照試驗包括1036FD患者,結果顯示HP根除組患者癥狀緩解率明顯高于對照組,認為HP根除治療對FD患者癥狀的改善是有益的。除了改善FD的癥狀外,根除HP還能降低日后發生消化性潰瘍、胃癌和胃粘膜相關淋巴組織淋巴瘤(胃MALT淋巴瘤)的風險。


5. 消化酶輔助治療

      •      國內的一項隨機雙盲、雙模擬、陽性藥物平行對照的多中心研究入組了203例消化不良患者,分組給予復方消化酶片劑和復方消化酶膠囊治療,兩組的總有效率分別為80.2%和79.4%,由此認為復方消化酶制劑能有效緩解FD患者的癥狀。仍需要較多的臨床研究證實消化酶可作為FD的輔助治療。


6. 中藥及穴位刺激治療

      •     中醫藥在治療功能性胃腸病方面有其獨特的理論和經驗,中國中西醫結合學會消化系統疾病專業委員會也制訂了《FD的中西醫結合診療共識意見(2010)》,對于常規西醫治療效果不佳的患者可以嘗試采用中醫藥治療。
      •     在臨床中常選用的4種穴位刺激治療方案分別為經皮穴位電刺激、電針、毫針針刺和穴位埋線,常選用的穴位通常以足陽明經脈和任脈為主,穴位刺激治療能改善FD患者上腹痛、反酸、噯氣、腹脹、納差等癥狀,但穴位刺激治療FD的高質量研究相對較少,需進一步臨床研究。


7.  精神心理治療

      •       許多FD患者伴有焦慮抑郁狀態。國內外研究雖提示抗焦慮抑郁藥物對于FD癥狀的改善效果存在不一致性,但有明顯焦慮抑郁、常規藥物治療無效的FD患者,給予抗抑郁治療能明顯改善其消化不良癥狀。故對于FD患者是否給予抗焦慮抑郁治療,應有針對性的選擇,如患者的焦慮抑郁癥狀比較明顯,應建議患者咨詢心理科醫師。

    • 參考文獻:
    • 中華醫學會消化病學分會胃腸動力學組,中國功能性消化不良專家共識意見 (2015,上海)[J].中華消化雜志,2016,36(4):217-229.

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